SOLICITANT
* Nom i cognoms
Senyalar en cas d'empresa
Nom de l'empresa
Producte que ven
Càrrec del sol·licitant
ADREÇA
*Domicili
*C.P.
*Ciutat
*Província
*País
Tel.
Fax
*E-mail
Pàgina web
SOBRE EL POU
*Profunditat
*Diàmetre
Nivell que assoleix l'aigua
Cabal existent
Núm. de venes existents
Profunditat de venes

*Comarca
*Província
*País
SOBRE LA FINCA
*Distància des del pou al dipòsit
*Desnivell entre el pou y el dipòsit
Cabal desitjat
ÚS AL QUE ES DESTINARIA L'AIGUA
Reg
Ramaderia
Consum humà
Altres usos
Superfície finca
Consum diari previst
Dades d'interès
OTROS
*Alçades dels obstàcles (arbres, edificis, turons...) existents al voltant del pou en un radi de 150 metres. Tipus de vents presents a la zona (periodicitat, velocitat...)
Topografia destacable
Tots els camps indicats amb(*) són imprescindibles